Helbredsskema

Læs mere om hvordan Specialtandlæger i Bredgade håndterer, bruger og beskytter dine personoplysninger for at tilpasse og forbedre din brugeroplevelse.

The health form is also available in english.

Patientens navn *

CPR-nummer *

Adresse

Gade

Postnr. *

By *

Kontaktoplysninger

Telefon *

E-mail *

Hvor har du hørt om Specialtandlægerne i Bredgade?

Hvis du valgte ‘Andet’, bedes du specificere her:

Spørgsmål

Vi stiller her nogle spørgsmål om dit helbred, som er vigtige oplysninger for at sikre dig den bedste behandling.

Går du for tiden til behandling eller kontrol hos læge eller på hospital? *

Har du haft problemer med lokalbedøvelse? *

Har du haft langvarig blødning efter tandudtrækning eller snitsår? *

Ryger du? *

Er du medlem af sygesikring Danmark? *

Sygesikring Danmark gruppe

Sygdomme

Har du/har du tidligere haft følgende sygdomme:

Lider du af astma? *

Diabetes (sukkersyge) *

Hjerte-kar-sygdomme *

Forhøjet blodtryk *

Osteoporose (knogleskørhed) *

Epilepsi *

Kræft *

HIV/AIDS *

MRSA? (methicillin resistente stafylokokker) *

Hepatitis *

Sygdomme i immunforsvaret *

Andre alvorlige sygdomme *

Må vi rekvirere kopi af relevant journal – og røntgen-materiale fra din tandlæge eller læge? *

Må vi bruge din data til faglig undervisning i pseudonymiseret form? *

Må vi bruge din data til forskningsprojekter som vi deltager i, i pseudonymiseret form? *

Er du gravid eller ammer du? *

Har du fået strålebehandling på hoved eller hals? *

Tåler du penicillin? *

Tåler du ibuprofen? *

Er du overfølsom over for noget anden medicin? *

Har du tidligere gennemgået operation i kæber/ansigt? *

Tager du noget medicin? *

Egen læge

Vil du give os kontaktoplysninger på en læge, der har behandlet dig?

Lægens navn

Gade

Post nr.

Telefon

Egen Tandlæge

Vil du give os kontaktoplysninger på en tandlæge, der har behandlet dig?

Tandlægens navn

Gade

Post nr.

Telefon

Underskrift *

Jeg samtykker til, at kliniske foto, røntgenoptagelser og journaloplysninger må bruges til kvalitetssikring. Jeg ved, at det er frivilligt at samtykke, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden at miste mine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling.