Helbredsskema

Helbredsskema

Adresse

Kontaktoplysninger

Spørgsmål

Vi stiller her nogle spørgsmål om dit helbred, som er vigtige oplysninger for at sikre dig den bedste behandling
Går du for tiden til behandling eller kontrol hos læge eller på hospital *
Har du haft problemer med lokalbedøvelse? *
Har du haft langvarig blødning efter tandudtrækning eller snitsår? *
Ryger du? *

Sygdomme

Har du/har du tidligere haft følgende sygdomme:
Lider du af astma? *
Diabetes (sukkersyge) *
Hjerte-kar-sygdomme *
Forhøjet blodtryk *
Osteoporose (knogleskørhed) *
Epilepsi *
Kræft *
HIV/AIDS *
MRSA? (methicillin resistente stafylokokker) *
Hepatitis *
Sygdomme i immunforsvaret *
Andre alvorlige sygdomme *
Må vi rekvirere kopi af relevant journal – og røntgen-materiale fra din tandlæge eller læge? *
Må vi bruge din data til undervisning og forskning i anonymiseret form? *
Er du gravid eller ammer du? *
Har du fået strålebehandling på hoved eller hals? *
Er du overfølsom over for noget medicin? *
Tåler du penicillin? *
Tåler du Ibuprofen? *
Har du tidligere gennemgået operation i kæber/ansigt? *
Hvilken operation? *
Tager du noget medicin? *

Medicin

Tilføj mere medicin Fjern medicin

Egen læge

Tilføj en læge mere Fjern læge

Egen Tandlæge

Tilføj en tandlæge mere Fjern tandlæge
Ryd