Nerveskema

Nerveskema

Udfyld venligst nedenstående spørgeskema så præcist som muligt, således at det bedst muligt beskriver dine gener. Du er velkommen til at uddybe svarene.
Udfyld endvidere venligst vedlagte oplysningsskema vedrørende andre sygdomme og om du tager medicin herfor.

Vi vil gennemgå begge skemaer sammen i forbindelse med undersøgelsen.

Hvor er din føleforstyrrelse lokaliseret?
0 er ”ingen påvirkning” og 10 er ”værst tænkelig føleforstyrrelse”
0 er ”ingen påvirkning” og 10 er ”ude af stand til at fortsætte dine aktiviteter i fritids- og privatlivet”
0 er ”ingen påvirkning” og 10 er ”ude af stand til at fortsætte dine aktiviteter i arbejdslivet”
Er du generet af ændret følelse?
Hvordan vil du beskrive den ændrede følelse (Sæt gerne flere krydser)
Hvor ofte er du generet af den ændrede følelse
Er du generet af ubehag (F.eks. sovende, prikkende fornemmelse)?
Hvordan vil du karakterisere ubehaget (Sæt gerne flere krydser)
Hvor ofte har du ubehaget?
Er der noget som udløser ubehaget?
Er der noget som hjælper eller lindrer på ubehaget?
Er du generet af smerte?
Hvor ofte har du smerte? (Sæt gerne flere krydser)
Hvordan vil du karakterisere smerten (Sæt gerne flere krydser)
Er der noget som udløser smerten?
Er der noget som hjælper eller lindrer på smerten?
Er din smagssans påvirket?
Beskriv venligst, hvordan du er generet af den ændrede smagssans?

Har du andre gener?

Gener, når du taler?
Gener, når du spiser?
Gener, når du drikker?
Savler du?
Andre gener?
Er der sket en bedring, forværring, eller ændring i føleforstyrrelsen siden skadens opståen?
Havde du normal følelse inden tandbehandlingen?